آزمون‌های فیزیولوژیک و الکتروفیزیول

آزمون‌های فیزیولوژیک و الکتروفیزیولوژیک شنوایی

آزمون‌های فیزیولوژیک و الکتروفیزیولوژیک شنوایی : تکنیک‌های ارزیابی رفتاری از قبیل بازی شرطی، ادیومتری تقویت بینایی و غیره برای کودکانی که روی صندلی نمی‌نشینند و توانایی همکاری را ندارند غیرممکن است، ازاین‌رو استفاده از آزمون‌های آبجکتیو برای ارزیابی این کودکان بسیار مفید می‌باشد و در بسیاری از مطالعات استفاده از این آزمون‌ها توصیه‌شده است.

اما به علت عدم همکاری کودک گاهی لازم است کودک بی‌هوش شود که در زیر انواع بیهوشی به تفضیل آورده شده است و در ادامه قسمت های بعدی همین فصل اثرات آن بر آزمون‌ها شرح داده خواهد شد.

پیشنهاد مطالعه : تکان خوردن مایع گوش

بیهوشی

اغلب برای انجام آزمون‌های فیزیولوژیک و الکتروفیزیولوژیک شنوایی در کودکانی که همکاری نمی‌کنند، استفاده از بیهوشی ضروری است. 

در مورد اصطلاحات و تعاریف اختصاصی علائم بیهوشی شنوایی‌شناس لازم است به نکات زیر توجه کند:

• Conscious Sedation: حداقل سطح هوشیاری بیمار که بیمار می‌تواند به طور مستقل نفس بکشد و به طور مناسب به محرکات فیزیکی و دستورات کلامی پاسخ می‌دهد.
• Deep Sedation: سطح هوشیاری کاملاً از بین رفته یا تا حدی کاهش‌یافته، به‌طوری که بیمار به آسانی برانگیخته نمی‌شود و رفلکس های حفاظتی ممکن است به‌صورت نسبی یا کامل حذف شود. بیمار هنوز توانایی حفظ تنفس را دارد و به محرکات فیزیکی و دستورات کلامی پاسخ می‌دهد.
• General Anesthesia: بیمار در وضعیت عدم هوشیاری است که رفلکس های حمایتی از بین رفته و همچنین توانایی نفس کشیدن و توانایی پاسخ به محرکات فیزیکی یا دستورات کلامی کاهش می‌یابد.

بیهوشی برای انجام آزمون‌های ادیومتریک، مخصوصاً برای روش‌های فیزیولوژیک و الکتروفیزیولوژیک که نیاز به همکاری غیرفعال بیمار نظیر ایمیتانس آکوستیک،  OAE، ABR و ECochG مناسب است.

کلرال هیدرات یا سکوباربیتال معمولاً برای اهداف شنوایی به دلیل استفاده آسان و تأثیرات کلی استفاده می‌شوند.

این داروها باعث خواب‌آلودگی، ساکت شدن و گاهی خواب عمیق تا 1 ساعت می‌شوند.

از معایب این دارو می‌توان به تأثیرگذاری طولانی این داروها اشاره کرد.

رفلکس آکوستیک می‌تواند در بیماران بی‌هوش با کلرال هیدرات یا سکوباربیتال مشاهده شود اما تحقیقات نشان می‌دهد که آستانه‌ها ممکن است افزایش یابد. 

کودکان به طور قابل‌ملاحظه‌ای نسبت به پاسخ بیهوشی حساسیت متفاوت دارند و دوزهای پیشنهادی برای تمامی کودکان ممکن است کافی نباشد.

در کودکان تأخیری استفاده از دارو می‌تواند در آزمون‌های رفتاری و اختلالات تشنج استفاده شود.

بنابراین، استفاده از این داروها می‌تواند سبب حذف رفلکس آکوستیک شود. آکوستیک ایمیتانس و OAE می‌تواند تحت شرایط بیهوشی متأثر شود، بدین‌صورت که، فشار گوش میانی به‌وسیله استنشاق گازهایی نظیر نیتروس اکساید افزایش می‌یابد که در پی آن کاهش در کامپلیانس پرده تمپان رخ می‌دهد و منجر به حذف رفلکس آکوستیک می‌شود.  

اندازه‌گیری ایمیتانس آکوستیک 

اندازه‌گیری آکوستیک ایمیتانس ابزاری آبجکتیو برای ارزیابی تعامل و عملکرد مکانیسم شنوایی محیطی است.

 آکوستیک ایمیتانس برای تعیین فشار گوش میانی، حرکت پرده صماخ ، عملکرد شیپور استاش، حرکت زنجیره استخوانی و آستانه رفلکس آکوستیک و کم شنوایی غیرعضوی استفاده می‌شود.

این تکنیک به‌ویژه برای ارزیابی کودکان مناسب است زیرا آبجکتیو، سریع، دقیق و آسان است.نتایج ایمیتانس آکوستیک برای پزشکانی که قادر به انجام اتوسکوپی برای کودکان جوان و همچنین گرفتن آستانه‌های شنوایی معتبر در کودکانی که همکاری مناسبی ندارند، بسیار کمک کننده است.

همچنین ارزیابی‌های ایمیتانس در جمعیت های خاص کودکان شامل ناتوانی های شنوایی، تاخیرات رشدی، اختلالات احساسی، نابینا- ناشنوا، شکاف کام و لب، سندرم داون و اختلالات جمجمه‌ای صورتی بسیار مفید می‌باشد.

سیستم پروب برای ایمیتانس شامل پروبی است که در داخل کانال گوش قرار می‌گیرد و وظایف آن شامل: 

ارائه محرک تن و همچنین کنترل پمپ فشار هوا که توانایی ایجاد فشار مثبت و منفی یا فشار اتمسفریک در کانال گوش را دارد.

گوش میانی سیستم مکانیکی است که تحت کنترل سختی است ازاین‌رو به فرکانس پایین حساس است، بنابراین بیشتر ابزارهای الکتروآکوستیکی ایمیتانس از پروب فرکانس پایین 220 هرتز استفاده می‌کنند.

کامپلیانس پرده صماخ  و تعامل سیستم های گوش میانی میزان سطح فشار صوتی پروب تن در کانال گوش را مشخص می‌کنند. 

زمانی که در گوش میانی سختی غالب است، نظیر ثابت‌شدگی زنجیره استخوانی، اوتیت مدیا یا کلستئاتوما، میزان انرژی برگشتی بالا است.

بااین‌وجود در گسیختگی زنجیره استخوانی میزان جذب انرژی بالا می رود و میزان انرژی انعکاسی در کانال گوش بسیار کم می‌شود.

شکل 1: قرارگیری سیستم پروب ایمیتانس در کانال گوش خارجی  

کاربردهای آکوستیک ایمیتانس در کودکان

تمپانومتری:

• اندازه‌گیری آبجکتیو حرکت پرده صماخ
• اندازه‌گیری فشار گوش میانی
• بررسی باز یا بسته بودن لوله تهویه در پرده تمپان
• تخمین استاتیک کامپلیانس

استاتیک کامپلیانس:

• تمایز ثابت‌شدگی استخوانچه های گوش میانی از گسیختگی گوش میانی

آستانه‌های رفلکس آکوستیک:

• اندازه‌گیری‌های آبجکتیو پاتولوژی‌های حلزون
• تائید کم شنوایی عملکردی
• تائید کم شنوایی انتقالی
• کمک به تشخیص افتراقی کم شنوایی انتقالی
• تخمین آبجکتیو حساسیت شنوایی

حجم فیزیکی کانال[2]:

• شناسایی پرده صماخ سالم، سوراخ و تشخیص باز بودن لوله تهویه

تمپانومتری

تمپانومتری تکنیک آبجکتیو و دینامیک برای اندازه‌گیری حرکت یا کامپلیانس پرده صماخ  به‌عنوان عملکرد تغییرات فشار هوا در کانال گوش خارجی به شمار می رود.

اصطلاح کلی تمپانومتری به روش و تکنیکی برای اندازه‌گیری، ثبت و ارزیابی تغییرات در آکوستیک امپدانس با تغییرات منظم در فشار هوا اشاره دارد.کامپلیانس پرده صماخ در فشار هوای ویژه بر روی نموداری که به‌عنوان تمپانوگرام نامیده می‌شود رسم می‌شود. 

تمپانومتری از تغییرات فشار هوایی بین محدوده‌ی 200 داپا تا 400- داپا استفاده می‌شود.

متخصصین گوش معمولاً ترشحات گوش میانی را از طریق ارزیابی اتوسکوپی پنوماتیک شناسایی می‌کنند. 

اما تمپانومتری نسبت به اتوسکوپی آبجکتیوتر است و حساسیت آن در شناسایی اوتیت بالاتر است.

فشار هوای استفاده‌شده در تمپانومتری در مقایسه با فشار ایجادشده در اتوسکوپ پنوماتیک کمتر است.ازاین‌رو امکان دارد پرده‌هایی که در اتوسکوپی پنوماتیک حرکت نرمال دارند، در تمپانومتری حرکت غیرعادی داشته باشد.

تمپانومتری می‌تواند به طور غیرمستقیم فشار گوش میانی را از طریق تعیین فشار کانال گوش اندازه‌گیری کند. 

تحقیقات نشان می‌دهد که دقت تمپانومتری در اندازه‌گیری فشار گوش میانی، 15 داپا با فشار واقعی گوش میانی اختلاف دارد.

شناسایی زودهنگام فشار منفی به‌واسطه انسداد شیپوراستاش ممکن است سبب جلوگیری از ایجاد اوتیت مدیا شود. 

وجود فشار منفی بدون مایع در گوش میانی می‌تواند سبب کم شنوایی انتقالی ملایم شود.

جرگر الگوهای تمپانوگرام را به 5 نوع تقسیم کرد که در زیر شرح داده شده است:

• تمپانوگرام نوع A : در افراد با عملکرد گوش میانی نرمال که دارای فشار نرمال در حداکثر کامپلیانس هستند. در برخی منابع محدوده فشار نرمال را mm H2O 50+- می‌دانند اما محققان حتی باوجود فشار منفی mm H2O 150- ، ادیوگرام و اتوسکوپی نرمال ثبت کرده‌اند، در کل فشار و کامپلیانس طبیعی است.

• تمپانوگرام نوع As : این نوع تمپانوگرام توسط فشار نرمال و کاهش در دامنه تمپانوگرام مشخص می‌شود که در مواردی مانند اتواسکلروزیس، پرده تمپان ضخیم شده یا اسکار و همچنین در تمپانواسکلروزیس دیده می‌شود. حرف مخفف S نشان از سختی یا کم عمقی[3] تمپانوگرام است.

• تمپانوگرام نوع Ad : فشار در محدود هنجار و دامنه افزایش پیدا کرده است. گسیختگی زنجیره، پرده مونومریک یا شل شده در این نوع دیده می‌شود. حرف مخفف D در اینجا نشان‌دهنده منفصل شدن[4]، ناپیوستگی[5] یا تمپانوگرام عمیق[6] است.

• تمپانوگرام نوع B : زمانی که فشار تغییر می‌کند تغییرات کوچک یا عدم تغییر در کامپلیانس دیده می‌شود. اغلب هیچ نقطه‌ای به‌عنوان قله کامپلیانس در محدوده فشار تا 400 – میلی‌متر آب دیده نمی‌شود. این نمودار در بیماران با اوتیت سروز و چسبنده، پارگی پرده تمپان، انسداد با دیواره کانال، سرومن یا بیماران با لوله تهویه در پرده صماخ و در مواردی مانند بدشکلی های مادرزادی گوش میانی دیده می‌شود.

• تمپانوگرام نوع C : کامپلیانس در محدوده نزدیک به نرمال اما فشار در گوش میانی 200 – میلی‌متر آب یا بدتر است. این نمودار ممکن به خاطر وجود مایع در گوش میانی نباشد اما بااین‌حال پرده هنوز کمی حرکت دارد. وجود نوع C پایدار در حضور پرده تمپان سالم نشان از کم کاری لوله استاش است. در فشار منفی با کامپلیانس پایین احتمال عفونت گوش میانی با ترشح (MEE) حدود 3 برابر بیشتر از همان فشار با کامپلیانس بالا است ازاین‌رو هر فشار منفی را نباید به‌منزله حضور مایع در گوش میانی تلقی کرد. در افرادی که نوع C  دارند با انجام مانور والساوا می‌توانند آن را به نوع A تبدیل کنند.

تمپانومتری ارزیابی مفیدی برای پایش پیشرفت یا بهبود اوتیت مدیای سروزی در کودکان است. تحقیقات نشان می‌دهد که فشار بین 150- تا 400- میلی‌متر آب باعث افزایش آستانه در حدود 25 دسی بل می‌شود. 

تقریباً به‌واسطه‌ی فشار 100 – میلی‌متر آب، حدود 8 دسی بل و فشار 400 – میلی‌متر آب حدود 20 دسی بل تغییر در آستانه‌های شنوایی در محدوده گفتاری دیده می‌شود.   

شکل2: طبقه‌بندی تمپانوگرام‌ها بر اساس الگوی جرگر  

استاتیک ایمیتانس

مقاومت هر سیستم مکانیکی متشکل از 3 عامل جرم، اصطکاک و سختی می‌باشد.

جرم در سیستم مکانیکی گوش میانی توسط جرم زنجیره استخوانی، اصطکاک ناشی از هفت نیامن آویزان و دو ماهیچه می‌باشد. سومین عامل در مقاومت، سختی است که نقش بسیار زیادی در گوش میانی دارد.

جز سختی در فوت پلیت رکابی اتفاق می‌افتد که جزء مقاومتی باید بر حرکت مایع مجرای حلزونی غلبه کند.

بنابراین، سیستم مکانیکی گوش میانی تحت غلبه‌سختی است.در گوش میانی پاتولوژی‌هایی نظیر اوتیت سروز باعث ایجاد سیستمی با کامپلیانس پایین یا مقاومت بالا می‌شوند. 

درحالی‌که گسیختگی زنجیره استخوانی باعث ایجاد کامپلیانس بالا یا مقاومت پایین می‌شود.

ضعف عمده استاتیک ایمیتانس، تغییرات وسیع در ارتباط با پاتولوژی های سیستم مکانیکی شنوایی است، برای مثال در استاتیک ایمیتانس، همپوشانی زیادی بین گوش های نرمال، اتواسکلروزیس و ازهم‌گسیختگی زنجیره وجود دارد.

طبق قرارداد، اگر استاتیک ایمیتانس کمتر از cc 28.0 باشد تحت غلبه‌سختی (As) و اگر بیشتر از cc 5.2 باشد تحت غلبه جرم (Ad) است. 

در بسیاری از مطالعات اثبات شده است که اوتیت سروز اغلب استاتیکی کمتر از cc 1.0 ایجاد می‌کند.

طبق تحقیقات جرگر، استاتیک ایمیتانس کمترین اطلاعات تشخیصی را در گروه سنی کمتر از 6 سال فراهم می‌کند ازاین‌رو باید نتایج این دسته از کودکان بااحتیاط تفسیر شود.تمپانومتری یک ابزار بسیار مفید در پیگیری روند درمان بیماران اوتیت مدیا با ترشح می‌باشد که نمونه‌ای از آن در شکل 3 به تصویر کشیده شده است.   

شکل3. (a): تمپانوگرام نزدیک به نرمال (b): فشار منفی گوش میانی و کاهش کامپلیانس که اغلب به‌واسطه مشکلات تنفسی فوقانی ایجاد می‌شود (c): ترشح گوش میانی (d): بهبود کامپلیانس به دلیل کاهش فشار منفی گوش میانی (e): بازگشت به حالت نرمال حجم کانال گوش اندازه‌گیری حجم کانال گوش[7] که گاهی به‌عنوان آزمون حجم فیزیکی[8] نیز شناخته می‌شود از پرکاربردترین پارامترهای اندازه‌گیری در آزمون تمپانومتری می‌باشد.طبق قوانین فیزیک ارائه سیگنال با سطح شدت ثابت در داخل حجم بزرگ و کوچک تولید سطح فشار صوتی های متفاوت می‌کند به‌طوری که در حجم بزرگ، سطح فشار صوتی کم و در حجم کوچک، سطح فشار صوتی بیشتری ایجاد می‌شود.در حضور پرده تمپان سالم معمولاً حجم کانال گوش‌بین نوک پروب و پرده صماخ ، معادل 65.0 تا cc 75.1 در بزرگ‌سالان و 5.0 تا cc 1 در کودکان است. حجم کانال گوش در کودکان ممکن است تا حد cc 5.0 هم باشد.این مقدار بسته به میزان قرار دادن نوک پروب در کانال یا میزان بزرگی یا کوچکی قطر کانال ممکن است متغیر باشد. زمانی که حجم کانال بزرگ‌تر از میزان معیار باشد، حجم می‌تواند شامل کانال گوش خارجی، فضای گوش میانی و حتی سلول‌های هوایی ماستوئید و دهانه لوله استاش باشد.در حالتی که پرده تمپان سوراخ باشد یا لوله تهویه جا گذاری شده باشد، حجم 3 یا 4 برابر بزرگ‌تر از حجم نرمال باشد و اغلب بیشتر از 5 سی‌سی می‌باشد (شکل 4).حجم کانال گوش به‌عنوان ابزاری برای رد وجود سوراخ (مخصوصاً سوراخ‌های ناحیه آتیک که قابل‌مشاهده نیستند) و باز بودن لوله تهویه بسیار کارآمد است.   

شکل 4: مقایسه ECV در حالت پرده سالم و سوراخبه‌وسیله حجم کانال گوش می‌توان علت ثبت نوعB  را مشخص کرد: مثلاً اگر در نوع B حجم بزرگ‌تر از cc 2 باشد نشان‌دهنده وجود سوراخ یا باز بودن لوله تهویه است، و حجم کانال پایین ممکن است مربوط به برخورد پروب به دیواره کانال یا انسداد پروب توسط سرومن باشد.در جدول 1 استانداردهای تعیین‌شده برای انواع تایپ و حجم در تمپانوگرام، با ذکر علت به تفکیک آورده شده استجدول 1: تمپانومتری و حجم کانال در کودکان:

آستانه‌های آکوستیک رفلکس

از لحاظ آناتومیکی، عضله رکابی از دیواره خلفی حفره گوش میانی به گردن رکابی می‌چسبد.زمانی که عضله رکابی منقبض می‌شود زنجیره استخوانی را به سمت خلف می‌کشد، در نتیجه سبب کاهش کامپلیانس سیستم گوش میانی و همچنین کاهش صدایی که به حلزون می‌رسد می‌شود، از اینرو وظیفه آن حمایت از گوش داخلی در برابر صداهای بلند است.

در افراد با شنوایی نرمال دو طرفه آستانه رفلکس آکوستیکی برای محرک تن خالص در سطحی بین 70  تا 100 دسی بل HTL[9]و برای محرک عریض باند در سطح 65 دسی بل HTL دیده می‌شود.

کمترین سطح شدتی که توانایی ایجاد رفلکس را دارد به‌عنوان آستانه رفلکس برای گوش تحریک‌شده در نظر گرفته می‌شود. رفلکس همان طرفی در ارزیابی کودکان و همچنین برنامه‌های غربالگری بسیار مفید است.

و از مزایای دیگر آن حذف تداخلات حاصل از استفاده هدبند در گوشی که آزمون می‌شود است.

با توجه به تحقیقات در مورد مقایسه رفلکس همان طرفی و دگرطرفی مشخص شد که آستانه همان طرفی ، 3 تا 6 دسی بل بهتر (حساس تر) از دگرطرفی است.آستانه رفلکس آکوستیک در فرکانس‌هایی مانند 500، 1000، 2000 و 4000  هرتز انجام می‌شود.

بااین‌وجود، پاسخ‌های رفلکس آکوستیک در 4000 هرتز در گوش‌هایی با شنوایی نرمال هم بدون دلیل مشخص غایب است، بنابراین نتیجه‌گیری پاتولوژیک بر اساس نبود رفلکس در فرکانس 4000 هرتز زیاد معتبر نیست.

در بیماران با ضایعه حلزونی آستانه رفلکس آکوستیک در کمتر از 60 دسی بل بالای آستانه تن خالص ثبت می‌شود بنابراین استفاده از آستانه‌های رفلکس تکنیکی ساده و آبجکتیو برای شناسایی ضایعه در حلزون فراهم می‌کند.

این ابزار را می‌توان جایگزین بسیار مناسب و عینی برای آزمون‌های سایکوآکوستیکی قضاوت بلندی (مانند ABLB) در کودکان کمتر از 6 سال به حساب آورد.

اطلاعات تشخیصی قابل‌توجهی را می‌توان از طریق تفسیر رفلکس آکوستیک به‌دست آورد، برای مثال سطح احساس[10] رفلکس آکوستیک ارتباط معکوسی با میزان کم شنوایی حسی عصبی دارد.برای نمونه در کم شنوایی حسی  به میزان 20 دسی بل، رفلکس در 70 دسی بل ثبت می‌شود ولی برای فردی با 85 دسی بل کم شنوایی حسی، رفلکس را می‌توان در 25 دسی بل SL ثبت کرد.

طبق تحقیقات انجام‌شده مشخص‌شده که اگر میزان کم شنوایی حلزونی کمتر از 60 دسی بل باشد، %90 احتمال مشاهده رفلکس آکوستیک وجود دارد، همان طور که میزان کم شنوایی حسی عصبی از 60 دسی بل بیشتر می‌شود، احتمال مشاهده رفلکس آکوستیک کاهش می‌یابد به‌طوری که با رسیدن کم شنوایی به میزان 85 دسی بل احتمال مشاهده رفلکس آکوستیک فقط %50 است و همچنین اگر کاهش به‌اندازه 100 دسی بل باشد، فقط %5-10 موارد رفلکس قابل‌مشاهده می‌شود.

در بیماران با کم شنوایی یک طرفه حلزونی کمتر از 85 دسی بل، رفلکس آکوستیک دو طرفه به آسانی قابل ثبت است.

در کودکان با کم شنوایی انتقالی، رفلکس آکوستیک دگرطرفی فقط در کم شنوایی‌های انتقالی یک طرفه در حد ملایم قابل‌مشاهده است. 

بااین‌حال در کم شنوایی‌های انتقالی بیشتر از 30 دسی بل، رفلکس آکوستیک دو طرف قابل ثبت نمی‌باشد.در کم شنوایی‌های انتقالی دو طرفه، رفلکس آکوستیک هما?

جهت مشاوره رايگان مي توانيد متخصصین کلینیک شنوایی نجوا تماس حاصل فرماييد.

02188343584

09109259377

02188828999

02188860666