اختلالات پردازش شنوایی مرکزی

اختلالات پردازش شنوایی 

اختلالات پردازش شنوایی مرکزی :عده‌ای از کودکان، برخلاف داشتن شنوایی محیطی هنجار با مشکلات فراوانی در چگونگی پردازش شنوایی مرکزی رو به رو هستند.

طبق گزارش‌های ارائه‌شده شیوع کودکان APD بین %2 تا %3 بیان شده است.

استفاده از مجموعه آزمون برای ارزیابی کودکان APD بسیار مناسب است، همچنین استفاده از ترکیب پتانسیل‌های برانگیخته شنوایی و تکنیک‌های تصویر‌برداری مثل MRI و fMRI در اعتبار مجموعه ارزشیابی مفید می‌باشد.

ویژگی رفتاری کودکان کاندیدای ارزیابی این دسته از کودکان معمولاً رفتارهای خاص شنیداری دارند که در شناسایی آنها و تمایزشان از سایر کودکان مثل بیش فعال-عدم توجه، دیسلکسی و نقص های زبانی درکی و بیانی می‌تواند به شنوایی‌شناس کمک کند:

• حساسیت شنوایی نرمال دارند درحالی‌که تاریخچه طولانی بیماری گوش میانی نظیر اوتیت مدیا نشان می‌دهند.
• پاسخ‌های متناقض به محرکات شنوایی دارند.
• در مکان‌یابی، تشخیص فاصله منبع صدا و تمایز بین صدای بلند و کوتاه مشکل دارند.
• در معرض قرارگیری صدای بلند باعث ترس و ناراحتی کودک می‌شود.
• در تمایز بین صداهای مختلف مشکل دارند.
• در آواهای یاد گرفته‌شده و به‌کار بردن آنها نظیر خواندن، تلفظ کردن و ترکیب آواها مشکل دارند.
• در فهم گفتار در حضور نویز زمینه مشکل دارند.
• در حافظه شنوایی، توالی یا ظرفیت و پیگیری دستورات چندتایی مشکل دارند.
• در توانایی گوش دادن و توجه به اطلاعات شنوایی ضعف دارند و زود حواسشان پرت می‌شود.
• به طور مداوم به تکرار اطلاعات نیاز دارند و اغلب در پاسخ به سؤالات مستقیم با ‘’huh’’ و ‘’what’’ پاسخ می‌دهند.
• در فهم گفتار سریع یا افرادی با لهجه‌های ناآشنا مشکل دارند.

باید دقت نمود که همه‌ی کودکان مشکوک به APD، تمام ویژگی های اشاره‌شده در بالا را نشان نمی‌دهند و شدت علائم از ملایم تا شدید می‌تواند طبقه‌بندی شود.

برای کمک در نتیجه‌گیری نهایی استفاده از پرسش‌نامه‌های غربالگری برای جمع‌آوری اطلاعات تاریخچه گیری مفید می‌باشد. 

انجام تاریخچه گیری دقیق، منابع باارزشی از اطلاعات برای کمک به آزمایشگرها، برای تمایز بین دیگر شرایط مشابه APD، جمع‌آوری اطلاعات به‌دست آمده از آزمون‌های تشخیصی و کمک به تصمیماتی در مورد مدیریت این کودکان فراهم می‌کند.

تاریخچه گیری همچنین باید طبق روش منظمی برای جلوگیری از دست دادن اطلاعات مهم در مورد شنوایی، زبان و مشکلات یادگیری که در خانواده وجود دارد، تاریخچه تولد، رشد و پرورش کودک، رشد گفتار و زبان، شنوایی و رفتارهای شنوایی و همچنین پیشرفت تحصیلی انجام گیرد.حساسیت شنوایی نرمال (مانند آستانه‌های 15 دسی بل یا کمتر در هر اکتاو فرکانسی بین 500 تا 4000 هرتز) باید توسط ادیومتری راه هوایی ارزیابی شود. 

آزمون BC ممکن است زمانی که آستانه‌های شنوایی برای هر دو گوش به‌اندازه 10-15 دسی بل از هم تفاوت دارد مناسب ‌باشد.

 تمپانومتری و رفلکس آکوستیک به ترتیب می‌تواند برای نشان دادن عملکرد نرمال گوش میانی و جامعیت راه‌های عصبی شنوایی مفید باشند.

گسیل‌های صوتی ویژگی های غیرخطی حلزون به‌ویژه فرایند فعال سلول‌های مویی خارجی در پاسخ به صدا را منعکس می‌کند. 

استفاده از OAE در کودکان مبتلا APD شامل، ارزیابی عملکرد حلزون و مهار دگرسویی OAE از طریق تحریک دسته زیتونی حلزونی[1] می‌باشد که می‌تواند اطلاعات مفیدی در مورد مشکل شنیدن در نویز در این کودکان فراهم کند. 

مطالعات نشان می‌دهد که عدم تأثیر مهار دگرسویی در درگیری مسیر عصبی OCB دیده می‌شود. همچنین نتایج مطالعات نشان می‌دهد که کودکان با APD فعالیت عصبی کمتر در سیستم OCB داخلی نشان می‌دهند.

پیشنهاد مطالعه : بهترین سمعک دنیا

آزمون‌های پردازش زمانی : 

نقص در پردازش زمانی شنوایی می‌تواند بر توانایی فهم گفتار تأثیر بگذارد. الگوهای زمانی اساس شناسایی جنبه‌های زنجیری و زبرزنجیری گفتار را تشکیل می‌دهند. 

هر شرایطی که بافهم این فواصل زمانی، چه جزء داخلی و چه جزء خارجی، دخالت کند می‌تواند فهم گفتار یا یادگیری کودک را کاهش دهد. تحقیقات نشان می‌دهد که اختلال در جنبه زمانی شنوایی با عملکرد ناهنجار در قشر شنوایی مرتبط است.

دو آزمون معمول که جنبه زمانی را مورد ارزیابی قرار می‌دهند: کشف وقفه‌های تصادفی[2] و الگوهای زمانی[3] و فرکانسی[4]  است. 

الگوهای زمانی و فرکانسی نسبت به تأثیرات کم شنوایی محیطی مقاوم هستند ازاین‌رو در کودکان با مشکل کم شنوایی مفید هستند، اما به علت تغییرپذیری زیاد برای کودکان کمتر از 7 سال استفاده نمی‌شوند. 

آزمون‌های الگو باید در سطح راحتی شنوایی ارائه شوند و کودک باید از بین 3 صوت ارائه‌شده به آن صوتی که از لحاظ فرکانسی یا دیرشی با 2 صوت دیگر تفاوت دارد را بیان کند، در کودکان با مشکلات بیانی می‌توانیم از hum یا اشاره استفاده کنیم.

کشف وقفه‌های تصادفی به‌عنوان ابزاری برای اندازه‌گیری ویژگی‌های تفکیک زمانی یا کشف وقفه‌های زمانی[5] طراحی شده است. 

این آزمون شامل 4 زیرمجموعه است:

• زیرمجموعه 1: کودک باید وقفه موجود بین جفت تن 500 هرتز که در سطح راحتی شنوایی و با فاصله بین محرک از 0 تا 40 میلی‌ثانیه ارائه‌شده است را تشخیص دهد. این زیرمجموعه برای غربالگری استفاده می‌شود.
• زیرمجموعه 2: شرایط ارائه مثل بالا است با این تفاوت که جفت تن از 500 هرتز تا 4 کیلو ارائه می‌شود.
• زیرمجموعه 3 و4: مشابه 2 تا بالایی است با این تفاوت که از محرک کلیک یا نویز سفید استفاده می‌شود.

طبق تحقیقات انجام‌شده، آستانه بیشتر از 20 میلی‌ثانیه در این آزمون نشان از آسیب در پردازش زمانی می‌باشد.  

آزمون گفتاری تنزل یافته تک گوشی

ویژگی قابل‌توجه کودکان با APD، مشکل ارتباطی در نویز زمینه است.در وضعیتی که سیگنال گفتاری کاهش پیدا می‌کند، در افراد طبیعی توانایی فهم پیام های گفتاری توسط حشو خارجی موجود در پیام گفتاری و حشو داخلی موجود در سیستم مرکزی شنوایی فراهم می‌شود، اما افراد APD از این توانایی محروم‌اند.

آزمون‌های گفتاری کاهش‌یافته تک گوشی شامل:

• گفتار در حضور نویز شامل Auditory figure ground و SCAN-Cاست که نسبت سیگنال به نویز در آنها تغییر می‌کند.
• Low pass filter شامل SCAN-C و NU-6 فیلتر شده است که محل نقطه قطع فرکانسی و نرخ کاهش مهم است.
• Time Compressed شامل NU-6 و Time Compress sentence test می‌باشد که مقدار تراکم شامل 0%، 40% و 60% می‌باشد و علاوه بر درصد تراکم، نوع محرک (جمله/کلمه) نیز بر نتایج تأثیرگذار است.

آزمون‌های دایکوتیک

این آزمون‌ها خود به 2 دسته تقسیم می‌شوند: تفکیک یا تلفیق دو گوشی. آزمون‌های دایکوتیک معمولاً در تحقیقات و تمرین های بالینی برای ارزیابی عملکرد ویژه نیمکره‌ها یا عملکرد بین نیمکره‌ای استفاده می‌شوند. 

درکل، شنونده در پاسخ به محرکات دایکوتیک به دو صورت پاسخ می‌دهد: 

آزاد و مستقیمدر گزارش آزاد ، شنونده به محرکاتی که شنیده می‌شود، نه در گوش خاصی پاسخ می‌دهد.

یک نمونه از این آزمون، آزمون دایکوتیک اعداد است.در گزارش مستقیم ، شنونده فقط به محرکاتی که به گوش از قبل تعیین‌شده فرستاده می‌شود پاسخ می‌دهد.

نمونه‌هایی ازاین‌رو، آزمون SCAN-C است که زیرمجموعه جملات رقابتی می‌باشد.

روش دیگر پاسخ از ترکیب دو مورد بالا استفاده می‌کند که از شنونده خواسته می‌شود که به محرکاتی که در هر دو گوش شنیده می‌شود پاسخ دهد. این وضعیت به‌عنوان تقسیم توجه با پیش‌آگهی جهت پاسخ مشخص می‌شود.

 نمونه‌هایی ازاین‌رو، آزمون SCAN که زیرمجموعه جملات رقابتی می‌باشد.

در بیشتر آزمون‌های دایکوتیک، شروع و پایان محرک سیگنال های دایکوتیک به‌صورت همزمان فرستاده می‌شود، استثنای این مورد آزمون SSW می‌باشد که شروع و پایان هر محرک اسپوندی متفاوت دارد.

نقص در سمت چپ در ارزیابی‌های دایکوتیک به علت اختلال یا تأخیر بلوغ در انتقال بین نیمکره‌ای اطلاعات شنوایی بیان شده است. در بعضی موارد، این اختلال در طرف چپ[13] در کودکان APD مشاهده شده است.  

روش‌های تعامل دو گوشی

اساس تعامل دو گوشی[14] بدین‌صورت است که دو گوش با یکدیگر در راه‌های مختلف در تعامل هستند. 

معمول‌ترین روش تعامل دو گوشی که برای ارزیابی کودکان APD نیز استفاده می‌شود،  MLD است. 

تفاوت آستانه‌های گفتار یا تن، زمانی که پوشش به دو گوشی ارائه می‌شود MLD تلقی می‌شود. 

به طور کلی انتظار می رود که زمانی که هم سیگنال و هم نویز در گوش های متفاوت اما در یک زمینه (زمان یا فاز) باشند، توانایی شنونده برای کشف سیگنال بیشتر می‌شود. 

آستانه MLD برای تن خالص، 10-15 دسی بل است که این بستگی به فرکانس دارد، به‌طوری که بیشترین تأثیر در فرکانس‌های پایین (300-600 هرتز) دیده می‌شود. 

مکانسیم عصبی برای MLD مربوط به سطح پایین ساقه مغز[15] می‌باشد. 

در نتیجه کم شنوایی و ضایعه در ساقه مغز می‌تواند سبب حذف یا کاهش نتایج MLD شود.

 همچنین کاهش در MLD در کودکان با اختلال درک شنیداری نیز دیده می‌شود.

طبق مطالعات مشخص‌شده است محرک تنال در مقایسه با محرک گفتار در تمایز کودکان با اختلال درکی از کودکان نرمال بسیار موثر می‌باشد.   

آزمون‌های الکتروفیزیولوژی در کودکان CAPD

خانواده پاسخ‌های برانگیخته شنوایی می‌تواند برای ارزیابی عملکرد عصبی در تمام سطوح مختلف سیستم شنوایی، از عصب هشتم تا سطح قشر شنوایی مورد استفاده قرار گیرد.

 ABR ، AMLR و ALR اغلب به‌عنوان پتانسیل‌های برون‌زاد[16] شناخته می‌شوند که در پاسخ به رخداد خارجی ایجاد می‌شوند و تغییرات اولیه در ویژگی های آکوستیکی محرک را منعکس می‌کنند. 

از جمله پاسخ‌ها با نهفتگی بیشتر می‌توان به پاسخ‌های P300، P400، P600 و [17]CNV اشاره کرد که این دسته از پاسخ‌ها، اطلاعات بیشتری در مورد جنبه‌های شناختی در پردازش اطلاعات فراهم می‌کند.  

 ABRABR، فعالیت الکتریکی عصب شنوایی و هسته‌های مسیر شنوایی ساقه مغز را نشان می‌دهد. زمانی که با محرک کلیک تحریک صورت گیرد، پنج موج در طول 10 میلی‌ثانیه بعد از ارائه محرک ظاهر می‌شود.

 درحالی‌که ABR برای تائید اختلالات عصبی، ضربه به سر، محرومیت شنوایی یا افراد با علائم عصبی به وفور در کارهای بالینی انجام می‌شود، بااین‌وجود هنوز برای ارزیابی روتین کودکان APD استفاده نمی‌شود. 

تحقیقات نشان می‌دهد که زمان نهفتگی موج V در افراد APD در مقایسه با افراد نرمال طولانی تر می‌شود. 

همچنین با استفاده از ارزیابی اجزا تعامل دو گوشی[18]  ABR دیده شده است که دامنه BIC در افراد APD کاهش‌یافته است.

AMLRAMLR، مجموعه امواج میان رس است که در 10 تا 60 میلی‌ثانیه بعد از ارائه محرک ظاهر می‌شود و تعامل بین شماری از مولدهای عصبی شامل: 

قشر شنوایی اولیه، کولیکولوس تحتانی (IC) و MGB تالاموس را منعکس می‌کند. بعضی از تحقیقات نشان می‌دهد که AMLR برای ارزیابی کودکان APD مفید می‌باشد.

 دیده شده است که نهفتگی موج Na و دامنه موج Nb به طور قابل‌ملاحظه برای گروه LD در مقایسه با  APDبه ترتیب افزایش و کاهش می‌یابد.   

ALRزودترین موجی که ظاهر می‌شود P1 است که جز قابل‌توجه ALR به شمار می رود و سپس جز N1 می‌باشد که اغلب به‌عنوان پاسخ ضروری، زمانی که توجه و هوشیاری وجود ندارد تولید می‌شود. مدارک قابل‌توجهی وجود دارد که نشان می‌دهد تولیدکننده‌های عصبی این اجزا از مجموعه چندتایی عصبی که در سطح زیرقشری و قشری سیستم عصبی مرکزی قرار دارد (مانند راه‌های تالاموکورتیکال، ارتباطات قشر شنوایی اولیه و قشر شنوایی ثانویه) منشأ می‌گیرد. دیگر اجزا موجود در پاسخ‌های دیررس P2 و N2 هستند که به تنهایی رمزگذاری حسی سیستم شنوایی را منعکس نمی‌کند، در عوض پردازش های بالاتر که مربوط به ارزیابی بیشتر محرک و آنالیز است را نمایش می‌دهد.مورفولوژی شکل موج ALR می‌تواند به‌عنوان تابعی از سن و ریت تحریک تغییر کند. P3 در طبیعت به‌صورت چند مدالیته دیده می‌شود و می‌تواند توسط محرکات شنوایی، بینایی و ارتعاشی پدیدار شود. 

تنوع در مناطق مختلف مغزی مانند فرونتال، پاریتال، لوب تمپورال و هیپوکامپ در تولید آن شرکت دارند. مدارک کافی مبنی بر حساسیت جز P3 به آسیب های نورولوژیک، آسیب های شناختی و آسیب منطقه مغزی وجود دارد.     

Mismatch Negativety موج منفی ناهمخوان[19] یکی دیگر از پتانسیل‌هایی است که در نمونه مشابه همان طور که روی P3 اعمال می‌شود، پدیدار می‌شود اما با تفاوت های کلی نظیر: 

(1) توجه به محرک ویژه یا فراهم کردن پاسخ‌های رفتاری که از شنونده خواسته     نمی‌شود. 

(2) تفاوت‌های بین دو محرک کوچک‌تر است.موج MMN از اختلاف بین محرک ناشی می‌شود که در 100-300 میلی‌ثانیه (یا بیشتر) به ظاهر می‌شود.

موج MMN پاسخ‌های اتوماتیک مغز یا پیش توجهی را به تغییر محرک منعکس می‌کند. منشأ دقیق MMN هنوز در حال بررسی است، بااین‌حال بر مناطقی مانند تالاموس، قشر شنوایی اولیه و مناطق همراه قشر شنوایی و بخش‌هایی از فرونتال دلالت می‌کند. 

MMN ابزار مناسبی برای ارزیابی APD می‌باشد، به‌طوری که توانایی تمایز حسی پایه (مانند درک گفتار) در کودکان APD و در پایش کردن تغییرات به دنباله آموزش های رفتاری استفاده می‌شود. 

طبق مطالعات انجام‌شده در یک سوم افراد نرمال، MMN وجود ندارد، که در نتیجه احتمال پاسخ مثبت کاذب در ارزیابی‌های بالینی بالا می‌باشد.   

مدیریت و درمان کودکان APD اغلب نقص‌هایی در عملکرد درکی شنوایی پایه نظیر:

 تاخیرات رشدی در پردازش تلفیقی مربوط به زبان، سواد و ضعف در توانایی های شناختی/فراشناختی دارند، در نتیجه روش‌های مختلف علمی برای مداخله ضروری است.

صرف‌نظر از نوع تشخیص APD لازم است که در مداخله به اصلاح محیط، استفاده از استراتژی‌های جبرانی و درمان مستقیم توجه شود.

اصلاح محیط:

• کاهش نویز کلاس درس از طریق کاهش انعکاس و نویز.
• افزایش سیگنال با ALD نظیر FM.
• تغییر در ارائه پیام شفاهی.
• شکل نشستن در کلاس درس که می‌تواند سبب افزایش علائم آکوستیکی و بینایی شود.

ابزارهای ALD سبب بهبود سیگنال های شنوایی می‌شوند که به‌نوبه خود سبب بهبود درک گفتار، بهبود در توجه شنوایی و حافظه می‌شود.سیستم FM همچنین می‌تواند برای رفع نیاز های کودک مناسب باشد.

استفاده از استراتژی‌های جبرانی: 

استراتژی‌های جبرانی اغلب برای افزایش توانایی های شنیدن و آموزش های ویژه آکادمیک مورد استفاده قرار می‌گیرد.

در اصل، هدف از آموزش استراتژی‌ها این است که درک شنوایی از طریق شرکت فعال کودک می‌تواند سبب بهبود وی شود.

درمان مستقیم:

آخرین گروه از استراتژی‌های مداخله‌ای، تلاش مستقیم برای تغییر توانایی مغزی برای سازمان‌دهی یا بازشناسی اطلاعات می‌باشد.

این روش پیشنهاد می‌کند که پاسخ مغز می‌تواند اصلاح شود و منجر به تغییرات باقاعده رفتاری و آموزش های سازگار کننده شود.

جهت مشاوره رايگان مي توانيد متخصصین کلینیک شنوایی نجوا تماس حاصل فرماييد.

02188343584

09109259377

02188828999

02188860666

[1] OCB[2] RGDT[3] Duration pattern[4] Frequency pattern[5] Gap Detection[6] Monaural degraded speech test[7] Cut off[8] Rate[9] separation[10] Integration[11] Free[12] Direct[13] Left side deficit (LED)[14] Binaural Interaction[15] Low Brain Stem[16] Exogenous[17] Contingent negative variation[18] Binaural Interaction Component (BIC)[19] Mismatch Negativety (MMN)